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martes, 19 de marzo de 2013

¿CÓMO SE EXAMINA EL ABDOMEN?



Posición

Abdomen relajado, manos a los lados y con la cabeza y muslos flexionados;  el examinador siemprdebe colocarse a la derecha del paciente.

Se utilizan todas las herramientas de la semiología:



Inspección

  • Se debe describir si es simétrico (simetría), cilíndrico (forma), si es globoso, plano o excavado (tamaño)
  • Utilización de los músculos respiratorios
  • Presencia de venas distendidas. Signo de cabeza de medusa:  indica cirrosis e hipertensión portal
  • Cicatrices abdominales 
  • Cicatriz umbilical
  • Aumento de la presión abdominal: debe  pedirse al paciente que aumente la presión abdominal pidiéndole que puje o tosa.

Auscultación

Debe auscultarse primero porque la palpación altera los ruidos intestinales.

Se ausculta: los ruidos de mezcla y propulsión intestinal (peristalsis). Se debe describir presencia o ausencia de peristalsis e intensidad y frecuencia de la misma. 
  •       En el periodo prepandial es más audible
  •       Se ausculta mejor en: ángulo de treitz y válvula iliocecal
  •       Se debe auscultar mínimo 1 minuto fijo en un sitio
  •       Íleo paralitico o adinámico: ausencia de ruidos intestinales


Foco placentario: intercambio de sangre con la placenta, se ausculta con la campana
FCF: 120 latidos/min
Sufrimiento fetal <120 o >160 lat/min


Palpación
  •              Se palpa con la cara palmar de la mano 
  •       Se debe comenzar en el sitio más distal al dolor.
  •              Se le pide que tosa
  •       Se hace unimanual y bimanual

Patologías gastrointestinales





Atresia esofágica: 

  •     el paciente devuelve toda la saliva
  •     sialorrea


      


       Acalasia: 
  •     No hay plexos de Meissner ni de Auerbach  
  •     No hay inervación 
  •     No hay motilidad


    





   Hernia hiatal: 
  •      El esófago sale por el hiato diafragmático
  •      Causa: esofago corto


      
Estenosis pilórica:
  •     Vómitos alimenticios en proyectil
  •     Abdomen superiormente mas elevado que inferiormente


      

 Obstrucción por debajo de la ampolla de váter o de la 2da porción del duodeno:

                Vómito verdoso por la presencia de bilis


      


  

Obstrucción en la parte baja o distal

            Vómito fecaloide


      


    
      Invaginación intestinal
  •     Signo de salchicha: al palpar se siente el colon ascendente en forma de hot dog
  •     Heces en forma de jalea de grosella 
  •     Hocico de Tenca al realizar el tacto rectal


     Cáncer de colon 
         Derecho

  •                     No produce obstrucción instestinal.
  •             Es la causa más frecuente de anemia en anciano.

       Izquierdo
  •         Obstrucción intestinal en forma de anillo de servilleta
  •     En radiografías se ve el signo de mordida de manzana
  •     Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en ancianos

Informacion adicional:

 Obstrucción por debajo de la ampolla de váter o de la 2da porción del duodeno: http://pqax.wikispaces.com/file/view/vesi.jpg/63316872/vesi.jpg





DOLOR ABDOMINAL


 Es el principal síntoma del abdomen.  Si no se sabe interpretar el dolor, jamás podrá hacerse un diagnóstico, ya que el dolor es una alerta de que algo anda mal.

El dolor abdominal tiene dos vías de conducción:
  •         Parietal: se conduce a través de los nervios raquídeos
  •         Visceral: por el SNA
La inervación del abdomen va desde T5 (corresponde al diafragma) a T11 (correspondiente al piso pélvico)

Dolor parietal y visceral

·         El dolor parietal: es discriminativo, bien diferenciado y de ubicación precisa.
·         El dolor visceral: no es de ubicación precisa, no está bien diferenciado y no es discriminativo (contrario del dolor parietal no sube a la médula a integrarse porque hace un arco reflejo)

El individuo que tiene un dolor parietal no soporta ser tocado porque le duele, mientras que en el dolor visceral no. El paciente que tiene un dolor parietal está tranquilo porque si se mueve le duele, el dolor  visceral no encuentra posición, el paciente siempre busca una posición antiálgica y lo consigue solo si el dolor es de tipo parietal.

Mecanismos de producción del dolor

·         Traumas

·         Lesión tisular
·         Distensión
·         Isquemia
·         Irritación (química y bacteriano)

El dolor parietal es provocado por un trauma o una irritación peritoneal; La isquemia y distensión no causan dolor parietal.

Una peritonitis es propia de un dolor parietal signo de irritación peritoneal, es quirúrgico, se da por perforación de una víscera.





Signo del rebote o signo de Blumberg: se comprime la fosa ilíaca derecha, se suelta y si duele estamos en presencia de apendicitis





Signo de Mcburney: es el mismo signo de rebote pero en el punto de Mcburney
EL punto de Mcburney: trazamos una línea de la espina ilíaca anterosuperior al ombligo y la dividimos en 3 segmentos, donde se unen los 2/3 externos con el 1/3 interno es el punto de Mcburney.





Signo de Rovsing: En una apendicitis. Se presiona del lado izquierdo y si duele el apéndice (del lado derecho) por trasmisión de los gases.








Signo de Martinio: dolor al tacto rectal cuando se flexiona el dedo, es el signo más fidedigno de una apendicitis.





Signo de pie talón: el paciente se empina y se deja caer, si duele indica apendicitis.





Signo abdomen en tabla o vientre en tabla: signo de irritación peritoneal que sucede por irritación química, esto produce lo que se conoce también como defensa involuntaria, característico de ulcera péptica perforada.

Signo de Murphy: se pide al paciente que respire y que flexione la cabeza y el pie. Se pone el paciente a respirar mientras se coloca la mano en el rebote costal, se presiona el abdomen y cuando este exhala la vesícula baja y se presiona con la mano y produce dolor. Esto se ve en colecistitis aguda.







Signo de Grey-Turner: equimosis en el flanco izquierdo, se ve en pancreatitis.








Signo de Cullen: equimosis periumbilical.




Signo de balance: se presiona en el hipocondrio y duele en el hombro, propio de la colescititis





Signo del psoas: doblar la rodilla y el apéndice irrita el psoas y debe parar la flexión.






Signo del obturador: después de flexionado el paciente no puede rotar la rodilla hacia afuera.






NOTA:  Siempre debo descartar anexitis, ooforitis y salpingitis haciendo tacto vaginal y moviendo el útero.

Para que se produzca una apendicitis se debe darse  una obstrucción de la luz apendicular, que puede ser por: semillas de guayaba, áscaris, fecalito, etc

·         Los 2 principales causas son:     
  •      Hiperplasia del tejido linfoide (niño)
  •      Fecalito (en el adulto)

El dolor de la obstrucción del apéndice comienza periumbilical por su origen embrionario (por ser un órgano del intestino medio)

Divertículo

proyecciones que salen de la mucosa intestinal, pueden ser verdaderos y falsos. Los verdaderos son los que tienen las 4 capas histológicas como por ejemplos el divertículo de Meckel.
  • Se producen por herniación de la mucosa.
  •  A los 60 años el 60% de las personas tiene divertículos y por cada año el riesgo aumenta en un 1%.
  • Producen los mismos síntomas de la apendicitis pero del lado izquierdo
Los órganos del intestino medio duelen periumbilical, los órganos por su origen embrionario (por ser un órgano del intestino medio)

Los órganos del intestino medio duelen periumbilical, los órganos del intestino anterior duelen en el epigastrio y los posteriores en el hipogastrio.

NOTA:
“Todo dolor que dure más de 6 horas es quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario”
“El dolor abdominal no se quita hasta que sea evaluado por un doctor”

Imágenes tomadas de:





ANATOMIA Y TRASTORNOS PATOLOGICOS DEL ABDOMEN


Línea alba
·         Estructura fibrosa que recorre de manera descendente la línea media del abdomen .
·         Compuesta de tejido conectivo blanco brillante.
·         Tiene en su parte media el ombligo.
·         Formada por la fusión de la aponeurosis de los músculos abdominales.
·         Separa  los músculos rectos del abdomen. 




Trastornos patológicos 

Onfalitis

Infección del ombligo

·         Produce edema, enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa.
·         Ejerciendo presión cuidadosa por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos gotas de pus. 
·         Edema
·         Dolor
·         Enrojecimiento o color obscuro de la piel de la parte alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los planos aponeuróticos o los linfáticos.


Onfalocele

  • Hernia de vísceras abdominales en la base del cordón umbilical
  • Se caracteriza por ser un saco delgado y transparente formado solamente de peritoneo en su parte interna y de membrana amniótica por fuera.




Gastrosquisis

Defecto de la pared abdominal en el cual los intestinos y otros órganos se desarrollan fuera del abdomen del feto a través de una apertura de la pared abdominal, casi siempre a la derecha del cordón umbilical.  generalmente es producido por una involución defectuosa del mesénquima embrionario en su unión con el tallo corporal lo que resulta en una displasia de la pared abdominal.






Persistencia del uraco 




·        Escape intermitente de orina por el ombligo.

·         El orificio de la fistula, rojo, suele tener tamaño variable pero casi siempre es fácil de descubrir.







Hernia umbilical

Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando el niño hace esfuerzos.








Hernia congénita del diafragma

·         Los signos clínicos en de aparato respiratorio, circulatorio o digestivo

·         Cianosis, disnea y vomito son frecuente.

  




Hernia intraabdominal 



Puede producirse por defecto congénitos en cualquier parte del mesenterio, especialmente a nivel del íleon terminal.






Diástasis


Es una separación entre los lados derecho e izquierdo del músculo recto mayor del abdomen, que cubre la superficie frontal del área ventral.








Ombligo onfalomesentérico





 En la vida fetal une al saco vitelino con el intestino medio y se cierra normalmente para desaparecer por completo entre la 5ta y 7ma semana.  Un fracaso en la regresión produce varias anormalidades,dependiendo del lugar donde se localice este fallo: en el lado umbilical o en el intestinal,  pueden presentarse como anomalías relacionadas con la pared abdominal.











Imágenes tomadas de: 



lunes, 18 de marzo de 2013

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA


Heridas del tórax
http://primerosauxiliosconmilady.blogspot.com/2011/05/como-curar-heridas.html
  1. Heridas no penetrantes del tórax: la herida no traspasa la pleura.
  2. Heridas penetrante del tórax :  puede ser abierto o cerrado
  3. Heridas de tórax cerrado: ocurre como consecuencia de golpes, compresión o desaceleración.
  4. Heridas abiertas del tórax  usualmente son causado por heridas por arma blanca o por arma de fuego objetos afilados o fragmentos de explosiones.

Se caracteriza por:
  • Gran ansiedad , disnea
  • Cianosis , pulso rápido y filiforme
  •  Heridas Aspirantes
  • Aleteo Mediastinico


Atelectasia pulmonar postoperatorio

Esta complicación pulmonar, muy frecuente, se produce en los primeros días postoperatorios.

Se caracteriza por:
  • aumento de la temperatura y pulso
  • Taquipnea
  • Disminución de los ruidos respiratorios
  •  Estertores gruesos
  •  Matidez pulmonar
  • Limitación de movimientos diafragmática


Colapso pulmonar

En este caso un bronquio principal está ocluido y todo el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido.

Se caracteriza por:
  • Disnea, cianosis, dolor
  •  Mediastino desviado hacia lado afectado
  • Ausencia vibraciones vocales
  • Matidez cardíaca hacia el lado afectado
  • Ausencia ruidos respiratorios


Absceso pulmonar 

   Su causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas.

     La enfermedad suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre, tos y dolor torácico. Para efectuar un diagnóstico precoz, son esenciales las radiografías de tórax, tanto AP como laterales. La complicación más frecuente es que el absceso se rompa y produzca piotórax.


Absceso subdiafragmático 
El absceso subdiafragmático no se da en el tórax, pero produce complicaciones en el mismo. Es el resultado de una sepsis peritoneal. Los principales focos de infección son la apendicitis, la úlcera perforada, la colecistitis y la pancreatitis.

Se caracteriza por:
  • Fiebre, dolor diafragmático
  • Derrame pleural
  • Diafragma fijo
  •  Matidez hepática
  • Duele al presionar las costillas


Neumonía por aspiración

Se caracteriza por
  • Disnea, cianosis y fiebre a las  pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia
  • Estertores gruesos en ambos campos pulmonares.
  • Frecuente en los alcohólicos que vomitan en la cama.





Embolia pulmonar



  • Principal causa de muerte súbita
  • Se ve frecuente en: liposucción y fractura de hueso








Infarto pulmonar



Se caracteriza por:
  • Dolor que se agrava cuando intenta respirar profundo
  • Dificultad para respirar
  • No hay cianosis
  •  Respiración disminuida
  •  Percepción de un roce pasajero







Costillas fracturadas 



Frecuentes en accidentes de tránsito.

Se caracteriza por:
  • Movimientos respiratorios limitados y dolorosos
  •  Dolor al comprimir costillas
  • Crepitación de tejidos cutánea







Fractura del esternón



Se da por un trauma severo, como por ejemplo golpe con el volante del auto durante un accidente

Se caracteriza por:
  • Dolor intenso
  • Respiración rápida y superficiales
  • Depresión visible y equimosis
  • Arritmia o soplos cardíacos.



Tórax flácido traumático




 Se caracteriza por:
  • Fractura de 3 o más costillas en por lo menos 2 sitios diferentes.
  • Dolor, disnea, cianosis
  •  Respiración paradójica





Hemotórax
Es el acumulo de sangre en la cavidad pleural entre las pleura parietal y visceral , generalmente producido por un traumatismo.

Se caracteriza por:
  • Disnea , asfixia cianosis
  •  Aleteo nasal
  • No vibraciones vocales
  • Ausencia de ruidos respiratorios
  • Disminución del murmullos vesicular




Derrame pleural

Es el exceso de líquido no purulento en el espacio pleural puede originar un engrosamiento fibrótico.
  •  Los orígenes del líquido varían infecciones, neoplasias y traumatismos.
  •  El nivel de afección varía con la cantidad de líquido y el grado de fibrosis con la cronicidad del proceso. 
  •  Los hallazgos dependen de la gravedad y de la posición del paciente.
  • El líquido se mueve por lo que se desplaza a la posición más declive.
  • En las zonas afectadas están mitigados los ruidos.


Empiema o piotórax

Se forma cuando el líquido acumulado en los espacios pleurales consiste en un exudado purulento. Procedente casi siempre de tejidos adyacentes infectados o en ocasiones traumatizados.
  •  Puede ser complicado por: neumonía, lesión penetrante, neumotórax simultaneo o fistulas broncopleurales
  •  Ruidos respiratorios ausentes o distantes
  • Matidez
  • Ausencia de frémito
  • Paciente febril y taquipneico


Neumotórax
Es la colección de aire o gas en el espacio pleural que hace que el pulmón se colapse. Los problemas ocurren por encima de un 30% de aire en la cavidad, aquí es que el paciente se torna sintomático.

Se caracteriza por:
  • Taquipnea , disnea , dolor
  • Movimientos torácicos disminuidos o ausentes
  • Aleteo nasal
  • Gran resonancia y timpanismo
  •  No vibraciones vocales
  • Mediastino hacia el lado sano
  • Tráquea desviada hacia el lado sano

 Hay una prueba llamada tintineo de la moneda consiste en auscultar el tórax  mientras con una moneda se percute otra localizada sobre una parte distinta del tórax. si se escucha el tintineo de la moneda, estaremos en presencia de un neumotórax.


Neumotórax espontáneo

Frecuente en  personas jóvenes, en quienes  no se encuentra patología pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bula subpleural.


Neumotórax a tensión

Ocurre cuando un mecanismo de válvula a nivel de la herida del tórax, permite que el aire entre al espacio pleural, pero impide su salida.

Se caracteriza por:
  • Disnea , cianosis
  • Pulso filiforme e hipotensión
  • Tráquea y mediastino hacia el lado opuesto
  • No vibraciones vocales
  • Timpanismo
  • No ruidos respiratorios


Cáncer pulmonar


  •  Frecuente en fumadores de más de 20 años que fuman más de 20 cigarrillos al día.
  • Cáncer epitelial (del epitelio bronquial).
  • Se manifiesta con hemoptisis
  • Pronostico desfavorable







Contusión pulmonar




 Es una contusión (golpe) al pulmón, causada por un traumatismo torácico. Como resultado de los daños la sangre y otros líquidos se acumulan en el tejido pulmonar. El exceso de líquido interfiere con el intercambio de gases, que podría dar lugar a niveles inadecuados de oxígeno.




Se caracteriza por:
  • Ser un trauma no penetrante
  • Disnea , tos
  • Expectoración sanguinolenta
  • Grados diversos de matidez
  • Ruidos respiratorios disminuidos
  • Estertores roncus


Enfisema subcutáneo

Acumulación de aire debajo de la piel.
  • Lo produce el aire que sale del pulmón por una puñalada, bacterias productoras de gas (Clostridium de la gangrena gaseosa), entre otros.
  • Aire no funcional
  • Crepitación
  • Generalmente ocurre en la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo.





Enfisema mediastínico






Ocurre cuando se rompe un bronquio o tráquea y el aire se filtra de los pulmones o vías respiratorias hacia el mediastino.











Neumomediastino grave

Es la entrada de aire en el mediastino.

Se caracteriza por:
  • Compresión de los grande vasos y el árbol traqueo –bronquial
  • Disnea , asfixia , cianosis
  • Debilidad del pulso
  • Hipotensión
  • Ingurgitación de las venas del cuello y cara


Taponamiento cardíaco



Compresión del corazón producida por la acumulación de líquido o sangre en el saco pericárdico procedente de la rotura de un vaso sanguíneo del miocardio. Como el espacio pericárdico esta ocupado no se puede expandir, no se llena, no puede bombear y hay disminución del gasto cardíaco.




Se caracteriza por:
  • Disnea , cianosis
  • Distensión de las venas del cuello
  • Ruidos cardíacos débiles
  • Tensión arterial disminuida
  •  Pulso paradójico


Contusión cardíaca


Se caracteriza por:
  • Ser un trauma torácico no penetrante
  • Clínica similar a un infarto del miocardio con derrame y dolor torácico
  • Presencia de arritmia






Asfixia traumática
Se caracteriza por:
  • Compresión violenta del miocardio
  • Reflujo de sangre
  • Hemorragias subconjuntivales
  • Petequias en cara y tórax alto
  • Tejidos faciales edematosos
  • Mascara equimótica 



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